問診票ダウンロード

尚、発達障害・心の相談は予約制になっていますので
受付までお電話をお願いします。

   当院へ初診でかかられる方は、下記、問診票や質問紙をダウンロードして
お家で記入されてこられると診療がスムーズに行えます。

発達障害・心の相談などのご相談の方は「初診用」に合わせて相談問診票と質問紙を記入して下さい。

　※幼児の方（小学校入学前）は問診票「初診用」と�@�C�Dを記入下さい。

  ※小学生以上の方は問診票「初診用」と�A�B�C�Dを記入下さい。

問診票「初診用」

�@ 親と子の心の相談　問診票　（幼児用）
　　　　
�A 親と子の心の相談 問診票（小学生以上用）表

�B 親と子の心の相談 問診票（小学生以上用）裏

�C 発達行動質問紙　表　（高校生以下）

�D 発達行動質問紙　裏（高校生以下）

�E 場面緘黙についての調査票（ＳＭＩ）

�F　こどもの心理相談・発達相談　問診票（医師用）

　 かねはら小児科の問診票は、ご自由にダウンロードしてご利用になれますが、
個人で使用される場合のみとし、各種団体・学校等で引用配布されたい時は
院長の許可を得て下さい。